Musím toto vyšetrenie podstúpiť?
Stretávam sa s maminkami, ktoré v tehotenstve diabetes majú diagnostikovaný. Chcem vám o ňom podať viac informácií. Pretože jedna zo základných pilierov GDM je aj informovanosť o tejto diagnostike a správneho nastavenia režimu, aby sme sa mohli vyhnúť ťažkostiam či už pre matku alebo plod.
“Predpokladanou príčinou je porucha citlivosti na inzulín vplyvom hormónov vylučovaných v tehotenstve.”
GDM je podľa Americkej diabetologickej spoločnosti z roku 2017 definovaný ako diabetes zachytený v 2. alebo 3. trimestri gravidity u žien bez anamnézy DM pred graviditou.
Táto porucha typicky odznieva v priebehu šestonedelia (ak nevymizne, nejde o GDM a je nutné preklasifikovanie na iný typ diabetu a zároveň ďalší postup. V Slovenskej republike zachytávajú štatistické údaje Národného centra zdravotníckych informácií. V roku 2016 bol GDM hlásený u 1541 žien s prevalenciou 28,4/100 000 obyvateľov, pričom v roku 2012 to bolo 1338 prípadov s prevalenciou 24,7/100 000 obyvateľov. Najvyšší výskyt bol vo vekovej kategórii 30- až 34-ročných žien, najviac hlásených žien bolo v Bratislavskom kraji.
Vzhľadom k tomu, že väčšina žien (a rovnako diabetičiek) o svojom tehotenstve v prvých týždňoch, tak dôležitých pre zdravý vývoj dieťatka, ešte netuší, dôležitú úlohu zohráva plánovanie tehotenstva a výborná kompenzácia cukrovky už pred otehotnením.
Na zníženie rizika vzniku vývojových chýb sa naviac doporučuje pred otehotnením a počas prvých mesiacov tehotenstva pridať do liečby kyselinu listovú (acidum follicum), ktorá toto riziko znižuje až o 50%.
GDM je najčastejšou metabolickou poruchou v tehotenstve s výskytom až u 18 % tehotných žien. Správna diagnóza GDM je podmienená kvalitou skríningu. Uplatňovanie režimových opatrení je základným terapeutickým postupom liečby. Zlepšeným záchytom a optimalizáciou liečby GDM možno účinne predísť potenciálnym zdravotným komplikáciám u matky aj u dieťaťa.
"GDM sa manifestuje typicky na prelome 2. a 3. trimestra tehotenstva, v období, keď klesá produkcia placentárneho humánneho choriogonadotropínu (hCG) zvyšujúceho citlivosť na inzulín na začiatku gravidity"
Etiológia
GDM vzniká najmä u geneticky predisponovaných žien s rodinnou anamnézou DM 2. typu alebo GDM. K ďalším rizikovým faktorom patria vek nad 25 rokov, nadváha alebo obezita, nedostatok pohybu, hypertenzia, anamnéza GDM, pôrod plodu nad 4000 g, opakované spontánne potraty, pôrod mŕtveho plodu, syndróm polycystických ovárií a rizikové etnické skupiny.
Pacientky, ktoré mali GDM v predchádzajúcej gravidite, majú riziko vzniku GDM 30 – 50 %. GDM sa manifestuje typicky na prelome 2. a 3. trimestra tehotenstva, v období, keď klesá produkcia placentárneho humánneho choriogonadotropínu (hCG) zvyšujúceho citlivosť na inzulín na začiatku gravidity, a naopak, stúpajú hladiny materských a placentárnych hormónov a látok, ktoré citlivosť na inzulín znižujú. Sú to najmä progesterón, estrogén, humánny placentárny laktogén (hPL), prolaktín, kortizol.
Testovanie
Skríning na GDM sa realizuje u všetkých tehotných žien ambulantne v 24. – 28. gestačnom týždni. GDM sa zisťuje na základe štandardného orálneho glukózového tolerančného testu, jeho skratka je (oGTT). Odoberáme vzorku z venóznej krvi a berieme vzorku moču, ráno nalačno. Po odbere pacientka vypije GLUKÔZU 75g zriedenú s vodou a ostáva stále nalačno.
Odporúčam vám maminky zobrať si na toto vyšetrenie aj jeden citrón. Lepšie to popapáte. Po hodine a potom aj po druhej hodine vzorky opakujeme avšak už vzorka je odoberaná z prstu (kapilárne). Večer pred tým sa neodporúča príjimať niečo sladké..
"Neliečený alebo nedostatočne liečbou kontrolovaný GDM má vážny klinický dosah na matku aj na dieťa."
Riziká pre matku a plod
Diabetická retinopatia sa môže počas tehotenstva zhoršiť, preto kladieme dôraz na dobrú metabolickú kompenzáciu diabetu, pravidelné vyšetrovanie oftalmológom (raz za trimester).
Častejšie sa stretávame s výskytom vysokého krvného tlaku, preeklampsie a eklampsie, ktorá už bezprostredne ohrozuje život matky a dieťaťa. Preeklampsia sa prejavuje opuchmi dolných končatín, zvýšeným krvným tlakom a bielkovinou v moči. Neliečený alebo nedostatočne liečbou kontrolovaný GDM má vážny klinický dosah na matku aj na dieťa.
Pri typickej makrozómii plodu (hmotnosť nad 4000 g alebo percentil nad 90 pre príslušný gestačný týždeň), bývajú častejšie pôrodné poranenia, dystokia ramienok (zástava progresie pôrodu pre zaklinenie ramienok v panve), nutnosť cisárskych rezov. V dlhodobom horizonte vzniká až u 40 % žien s anamnézou GDM po 15 – 20 rokoch DM 2. typu.
“Dojčenie znižuje riziko vzniku DM 2. typu u matky aj u dieťaťa.”
Hlavným prejavom nedostatočne kontrolovaného GDM je takzvaná diabetická fetopatia, ktorá je u novorodencov diabetických matiek často prítomná, aj keď často len vo veľmi miernej forme.
Ak negatívne prostredie ovplyvňuje plod v druhej a v tretej tretine tehotenstva, vzniká diabetická fetopatia- diabetické zmeny na plode. Diabetická fetopatia je väčšinou výsledkom prítomnosti tehotenskej cukrovky. Intenzita jednotlivých symptómov novorodenca závisí od dĺžky trvania aj od kvality kompenzácie GDM. Typickým znakom je makrozómia, novorodenec môže byť obézny, s pletorickou tvárou („potato face“) a s napätou lesklou kožou. Príčinou je zvýšené množstvo podkožného tuku. Prítomné môžu byť hypoglykémia v prvých hodinách po pôrode, polycytémia, hyperbilirubinémia, minerálová dysbalancia. Aj napriek nadmernej pôrodnej hmotnosti môžu byť životne dôležité orgány novorodenca funkčne nezrelé. Orgánová makrozómia môže postihnúť srdce a viesť k hypertrofickej kardiomyopatii i k vážnym poruchám srdcového rytmu.
Terapia
Liečba začína v prvom prípade diétou. Znížiť by sa mal príjem cukrov a tukov. Strava by mala byť však pestrá a vyvážená a dôležitý je aj dostatok pohybu. V prípade, že režimové opatrenia nie sú dostatočné, jedinou alternatívou je aplikácia inzulínu. Užívanie antidiabetík vo forme tabliet nie je počas tehotenstva prípustné. Základným pilierom terapie je diabetická diéta a vhodná pohybová aktivita. Samotné dodržiavanie režimových opatrení vedie až u 90 % žien s GDM k želanej metabolickej kompenzácii. Diabetickú diétu stanovujeme individuálne, s obsahom približne 250 – 300 g sacharidov denne obvykle v 3 – 6 porciách. Redukčné diéty v tehotenstve nie sú vhodné.
Ženy s GDM by mali pri konzumácii sacharidov aktívne používať jednoduchý a praktický systém takzvaných sacharidových jednotiek (1 sacharidová jednotka obsahuje 10 g sacharidov) a preferovať potraviny s nízkym glykemickým indexom. Zo stravy je vhodné vylúčiť jednoduché sacharidy s vysokým glykemickým indexom (sladené potraviny, jedlá a nápoje, sladkosti, džúsy). Treba konzumovať dostatok celozrnných výrobkov, strukovín, zeleniny, ovocie obmedziť na 1 – 2 kusy (hrste) denne a vyberať menej sladké druhy. Umelé sladidlá sa v tehotenstve neodporúčajú. Dôraz kladieme na kvalitné prirodzené potraviny. Popri správnom množstve a zložení sacharidov odporúčame aj hodnotné tuky (rastlinné oleje, orechy, avokádo, tučné ryby, maslo, masť, vyhýbame sa stuženým tukom a údeninám), bielkoviny s vysokou biologickou hodnotou (mäso, ryby, vajcia, mliečne výrobky), dostatok vlákniny, vitamínov, minerálnych látok. Samozrejmosťou je aj odporučenie zanechania fajčenia u pacientok s týmto zlozvykom. Pacientkam samozrejme prospieva pohyb strednej intenzity v trvaní približne 30-45 minút denne ako napríklad chôdza, plávanie alebo cvičenie pre tehotné, pričom rešpektujeme prípadné iné odporúčania gynekológa. Fyzická aktivita so zvýšeným rizikom nárazov a pádov nie je v gravidite vhodná.
“Riziko, že u jej dieťatka v budúcnosti toto ochorenie vznikne je približne 2%. Ak je diabetom postihnutý otec riziko je vyššie, cca 4-6%. Obaja rodičia diabetici znamenajú riziko 10 až 30%.”
Kontroly
Starostlivosť o pacientky s GDM prebieha v spolupráci diabetológa a gynekológa. Intervaly ambulantných kontrôl u diabetológa sú individuálne, väčšinou po 2 – 4 týždňoch. Konzultujeme jedálniček aj glykémie namerané samotnou pacientkou. Pacientky si glykémie vyšetrujú pomocou glukomeru – tzv. selfmonitoring glykémií. Cieľové hodnoty glykémií nalačno pri selfmonitoringu u GDM sú do 5,3 mmol/l; 1 hod. po jedle do 7,8 mmol/l; 2 hod. po jedle do 6,7 mmol/l.
Gynekologické kontroly sú u pacientok s GDM častejšie než u zdravých tehotných žien, s USG vyšetrením vývoja plodu zvyčajne v 3-týždňových intervaloch. Pôrody pacientok s GDM sú väčšinou vedené spontánne, treba však predchádzať prenášaniu plodov.
Po období šestonedelia do 3 – 6 mesiacov po pôrode treba u žien s GDM oGTT zopakovať. Toto popôrodné stanovenie slúži na vylúčenie iného typu diabetu než bol GDM.
“Zlepšeným záchytom a optimalizáciou liečby GDM možno účinne predísť potenciálnym zdravotným komplikáciám u matky aj u dieťaťa.”